会員申込書

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正・一般・医学生会員 申し込み 郵送・FAXの場合

郵送もしくはFAXをご希望の方は、申込用紙を出力の上、下記本部事務局までお送りください。

一般社団法人国際先進医療統合学会
(WAAIM)本部事務局

TEL:078-335-6350
受付/平日9:00~18:00(土日祝休)
FAX:078-335-6359
Mail:info@waaim.or.jp
住所:〒650-0012 兵庫県神戸市中央区北長狭通5丁目1番2号 太陽ビル6F601号室

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申込者様 情報

氏名
ローマ字
生年月日
性別

申込区分

正会員(1)
医師、歯科医師
正会員(2)
医師以外の医療従事者
医学生会員
医学生(※研修医2年間含む)
一般会員
上記以外の方
申込区分
会員種別
会員種別(その他)
診療科目
医籍番号
医師免許取得年
会員種別
会員種別(その他)
会員種別
会員種別(その他)
学校名
学部学科名
入学年度
卒業予定年度
会員種別
会員種別(その他)

ご連絡先

所属施設名
郵便番号
住所
電話番号
携帯電話番号
FAX
Mail
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※尚、お預かりした個人情報は、国際先進医療統合学会に関する情報をお知らせする場合にのみ使用いたします。
ご入会については、一般社団法人国際先進医療統合学会会則にご同意いただいているものと致します。