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セミナー申し込み｜一般社団法人 国際先進医療統合学会（WAAIM）
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第1回 A4M JAPAN再生医療 実践講座 申込フォーム

参加資格
WAAIM／A4M JAPAN会員限定
（入会申込と同時に参加申込も受け付けます）
開催日時
2019年9月15日（日）10:00～15:00
第一部
　講演　10:00～12:00
昼食休憩　　
　12:00～13:00（昼食をご用意しております）
第二部
　実践　13:00～15:00
開催会場
ナチュラルハーモニークリニック（http://natucli.com/）
参加費
第一部
　講演のみ　70,000円（税込）
第二部
　実践含む　90,000円（税込）
申込締切
2019年9月12日（木）18:00まで
特典
非会員の方が、本講座申込と同時にWAAIM会員に入会申込される場合、
特別に入会金無料でご入会いただけます。

※は必須記入項目です。

参加区分 ※
フリガナ ※
参加者氏名 ※
会員確認 ※

申込区分

正会員(1)
医師
正会員(2)
医師以外の医療従事者
医学生会員
医学生(※研修医２年間含む)
一般会員
上記以外の方
申込区分 ※
会員種別 ※
診療科目 ※
医師番号 ※
医師免許取得年 ※ 年
生年月日 ※
性別 ※
会員種別 ※
生年月日 ※
性別 ※
会員種別 ※
学校名 ※
学部学科名 ※
入学年度 ※ 年
卒業予定年度 ※ 年
生年月日 ※
性別 ※
会員種別 ※
生年月日 ※
性別 ※
会員番号
所属先名 ※
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※キャンセルまたは代理出席の場合は、必ず事前に本部事務局までご連絡ください。

●尚、お預かりした個人情報は、一般社団法人　国際先進医療統合学会（WAAIM）及びA4M JAPANに関する情報をお知らせする場合や会員制度に関するお知らせにのみ使用いたします。