Warning: session_save_path(): Cannot change save path when headers already sent in /home/wiaam/www/waaim/entry_seminar4/config_root.php on line 51
セミナー申し込み|一般社団法人 国際先進医療統合学会(WAAIM)
セミナー申し込み

セミナー申し込み

第4回A4M JAPANアンチエイジングセミナー(東京)申込フォーム

開催日時
2019年5月19日(日)13:00~16:30
開催会場
国連大学本部ビル レセプション・ホール(2F)
参加費
WAAIM会員:3,000円(税込)/  非会員:5,000円(税込)
申込締切
振込期日:2019年5月16日(木)午後6時
特典
非会員の方が、本セミナー参加申込と同時にWAAIM会員に入会される場合、
入会金無料でご入会いただけます。
付記
本セミナーは「日本薬剤師研修センター・認定単位付与セミナー」です。

※は必須記入項目です。

フリガナ
参加者氏名
会員確認

申込区分

正会員(1)
医師
正会員(2)
医師以外の医療従事者
医学生会員
医学生(※研修医2年間含む)
一般会員
上記以外の方
申込区分
会員種別
診療科目
医師番号
医師免許取得年
生年月日
性別
会員種別
生年月日
性別
会員種別
学校名
学部学科名
入学年度
卒業予定年度
生年月日
性別
会員種別
生年月日
性別
会員番号
所属先名
本セミナーを知ったきっかけ
上記項目で「他学会」「その他」を選んだ方は学会名もしくはその他の内容をお書きください。
ご連絡先
郵便番号
住所
お電話番号
携帯電話番号
FAX
Email
備考欄

※キャンセルまたは代理出席の場合は、必ず事前に本部事務局までご連絡ください。

●尚、お預かりした個人情報は、一般社団法人 国際先進医療統合学会(WAAIM)及びA4M JAPANに関する情報をお知らせする場合や会員制度に関するお知らせにのみ使用いたします。